Comment automatiser les demandes d’indemnisation en 5 étapes

Points clés à retenir

• Définissez le parcours en fonction de la complexité du sinistre. Les sinistres simples sont réglés automatiquement, tandis que les dossiers ambigus sont signalés pour examen. Des agents d’IA préparent alors le dossier d’enquête afin que les gestionnaires de sinistres puissent prendre leur décision.
• Réservez les experts en sinistres expérimentés aux dossiers qui nécessitent leur intervention. Les experts en sinistres expérimentés sont rares et beaucoup partiront bientôt à la retraite. L’automatisation peut donc régler les sinistres à faible risque et confier aux agents d’IA la comparaison des documents et la collecte d’informations, ce qui permet aux experts de traiter des dossiers plus complexes.
• Donnez aux équipes sinistres la maîtrise des règles et testez chaque modification. Modifiez les règles sans attendre l’équipe d’ingénierie et effectuez un backtest des changements sur l’historique des sinistres avant leur mise en production.

Étape 1 : cartographiez votre processus de gestion des sinistres et définissez les règles de routage

Commencez par recenser toutes les tâches effectuées par un gestionnaire de sinistres entre la première déclaration de sinistre et le règlement, puis classez-les dans l’une des trois catégories suivantes : déterministes, d’investigation ou fondées sur le jugement. Seule la troisième catégorie nécessite l’expertise d’un gestionnaire de sinistres. Les deux premières peuvent être automatisées à l’aide de règles et d’agents d’IA.

Les deux premières lignes du tableau concentrent généralement l’essentiel du travail. Selon l’étude de BCG « Comment les agents d’IA réduisent les coûts des assureurs santé » (2026), entre 60 % et 80 % du remboursement des demandes de prise en charge des frais de santé peut être automatisé. Votre répartition sera différente : vous devez donc maintenant déterminer le parcours à attribuer à chaque demande.

Le routage fondé sur le risque détermine quels sinistres sont réglés automatiquement et lesquels sont transmis à un gestionnaire. Définissez trois niveaux à partir de l’historique de vos propres sinistres, et non de seuils génériques. La solution de gestion des sinistres de Taktile vous aide à régler automatiquement les sinistres simples et à transmettre les exceptions à des gestionnaires expérimentés, avec tout le contexte nécessaire et une piste d’audit.

• Sinistres simples : La couverture est clairement établie, les documents sont complets et le montant est inférieur à votre plafond de règlement automatique. Le système vérifie les règles et règle le sinistre sans intervention manuelle.
• Sinistres ambigus : Des informations sont manquantes ou des documents doivent être interprétés. Les agents d’IA préparent le dossier, puis un expert en sinistres confirme la recommandation.
• Sinistres complexes : La couverture est contestée, la gravité est élevée ou une source de données renvoie des informations contradictoires. Un gestionnaire prend en charge le sinistre avec le dossier complet des éléments probants et le motif de l’escalade.

Consignez le motif de l’escalade dans le dossier. Un gestionnaire qui sait pourquoi un sinistre lui a été transmis commence par la question non résolue, et non par le début du dossier.

Mesurez le temps que prend actuellement chaque tâche. Ces durées serviront de référence pour l’étape 5.

Étape 2 : automatisez la collecte et la vérification des documents

Le routage de l’étape 1 ne fonctionne que si chaque dossier est reçu sous forme de données structurées et vérifiées. La collecte est donc le premier processus à automatiser.

La réception peut être automatisée à l’aide d’un agent d’IA qui lit, classe et valide les documents joints à un dossier de sinistre avant qu’un gestionnaire ne l’ouvre.

Chez Greenlight Rent, l’agent Document Intelligence de Taktile vérifie et classe les contrats de location, les relevés comptables, les photos des appartements et les états des lieux de sortie. Il extrait les données, les recoupe avec les détails de la police et les règles métier, puis recommande soit que le sinistre est prêt à être traité, soit signale les informations manquantes en précisant le contexte.

Résultat : une réduction de 80 % du temps de traitement des sinistres et de 50 % des tâches manuelles associées, avec un déploiement du système en six semaines. Allianz Partners applique la même approche aux demandes de remboursement de frais de santé, avec un agent de classification des documents qui ne laisse passer que les factures valides et un agent d’extraction de données qui standardise les dates, les informations sur les prestataires, les devises et le détail des coûts.

Étape 3 : Automatisez la vérification de la couverture et l’enrichissement des données

Une fois chaque déclaration de sinistre convertie en données structurées, il faut déterminer si le contrat couvre le dommage. La vérification de la couverture confronte chaque déclaration au contrat en vigueur, à l’aide de règles pour les conditions fixes et d’un agent d’IA pour les clauses du contrat. La solution de gestion des sinistres de Taktile vise à garantir une vérification uniforme de la couverture : les agents lisent le contrat, valident la couverture et ajoutent des éléments de contexte avant qu’un gestionnaire de sinistres n’ouvre le dossier.

Divisez la vérification en deux niveaux :

1. Règles relatives aux conditions fixes : police en vigueur à la date du sinistre, dommages couverts, plafonds, franchises et délais de carence.
2. Un agent d’interprétation : rapproche les faits du sinistre des dispositions du contrat et signale les clauses qui nécessitent l’attention d’un gestionnaire de sinistres.

Taktile combine des règles, des modèles de machine learning, des agents d’IA et une revue humaine, avec une explicabilité et une attribution claire des responsabilités à chaque étape. Chaque décision de couverture est ainsi accompagnée de la règle ou de la conclusion de l’agent qui la justifie.

La fiabilité d’une décision de prise en charge dépend des faits sur lesquels elle repose, et la déclaration de l’assuré n’est qu’une source parmi d’autres. Les données tierces confirment ou contredisent les informations fournies par l’assuré. Le processus de gestion des sinistres de Taktile intègre les données tierces aux côtés de la collecte initiale, des vérifications de couverture et de la prise de décision.

Classez les sources par ordre de priorité selon la question à laquelle elles répondent : l’assuré est-il bien la personne qu’il prétend être ? Le sinistre correspond-il à ses antécédents ? Les documents sont-ils cohérents entre eux ?

Les données issues des étapes précédentes de la relation client sont également utiles. Greenlight Rent gère le KYC, la souscription et les sinistres sur la plateforme Taktile. Ainsi, les décisions relatives aux sinistres s’appuient sur les informations dont l’entreprise dispose déjà sur le client, ce qui lui permet de prévoir plus précisément le ratio de sinistralité.

Étape 4 : créez des points de contrôle pour l’examen par les gestionnaires de sinistres, avec des dossiers prêts à statuer

Un point de contrôle par un gestionnaire transmet un sinistre à une personne avec tous les éléments nécessaires pour statuer. Dans Taktile, les agents lisent les contrats, valident la couverture, recueillent les preuves et ajoutent du contexte avant qu’un gestionnaire n’ouvre le dossier. Le sinistre passe par cinq couches : données (faits connus), règles déterministes (contrat), IA (pour examiner les informations ambiguës), workflows (routage et coordination) et examen humain (jugement).

Chez Allianz Partners, le traitement automatisé de bout en bout prend en charge les demandes de remboursement de frais de santé simples, tandis que les cas plus complexes sont confiés à des experts. Ceux-ci peuvent retracer chaque décision, du document d’origine à chaque étape effectuée par l’agent, et leurs retours sur les demandes à haut risque permettent d’affiner les prompts des agents et la logique de décision.

L’objectif n’est pas d’écarter les gestionnaires de sinistres des décisions, mais de leur éviter la lecture de documents qui occupe leurs journées avant même que la prise de décision ne commence.

Étape 5 : Contrôlez les modifications des règles, les pistes d’audit et les performances

Les étapes 1 à 4 permettent de construire le flux de traitement des demandes d’indemnisation. L’étape 5 garantit sa fiabilité dans le temps. Les équipes chargées des demandes d’indemnisation doivent pouvoir modifier les règles sans attendre l’intervention des équipes d’ingénierie, retracer chaque décision et mesurer les résultats par rapport à la référence établie à l’étape 1.

Modifiez les règles sans attendre l’équipe d’ingénierie. Les règles de gestion des sinistres évoluent en fonction des produits, de la réglementation ou des tendances en matière de pertes. Taktile permet aux équipes chargées des sinistres de mettre à jour directement les règles de traitement, les contrôles de couverture et les procédures d’escalade, tandis que l’équipe d’ingénierie garde le contrôle des données, des intégrations et des garde-fous. Les règles permettent également d’intégrer l’expertise des gestionnaires de sinistres au processus.

Assurez la traçabilité de chaque décision. Permettre aux équipes chargées des sinistres de modifier directement les règles n’est viable que si chaque modification et chaque décision peuvent ensuite être retracées. Taktile fournit des fonctionnalités de monitoring, d’alerting et de gestion des risques liés aux modèles, ainsi que des procédures de gestion des versions et de validation, des autorisations granulaires et des pistes d’audit détaillées pour chaque décision.

Mesure des résultats. La fonctionnalité Insights de Taktile vous permet de définir une référence et de suivre les progrès par rapport à celle-ci, afin de montrer à la direction comment les principaux KPI de gestion des sinistres ont évolué après l’automatisation. Comparez ces indicateurs à la référence définie à l’étape 1 :

• Délai de traitement entre la première déclaration de sinistre et le règlement
• Part des sinistres réglés automatiquement
• Fuites de sinistres
• Coût par sinistre
• Temps de traitement par dossier
• Taux de rejet par les experts des recommandations de l’agent

L’automatisation des sinistres est un défi d’orchestration

Chacune des étapes ci-dessus est une tâche simple. La difficulté consiste à les relier pour que la réception des déclarations, les vérifications de couverture, les données, les agents, les gestionnaires de sinistres et les pistes d’audit s’intègrent dans un même flux, aux côtés de vos systèmes cœur existants. La solution de gestion des sinistres de Taktile est conçue pour cela : elle unifie le parcours de gestion des sinistres, de la première déclaration au règlement, afin que les dossiers simples soient réglés rapidement et que les dossiers complexes parviennent aux gestionnaires de sinistres avec tous les éléments nécessaires, tout en s’intégrant à votre stack technologique existante.

Questions fréquentes