Cómo automatizar las reclamaciones de seguros en 5 pasos

Conclusiones clave

• Decida el proceso según la complejidad del siniestro. Los siniestros sencillos se resuelven automáticamente, mientras que los ambiguos se marcan para revisión. En esos casos, los agentes de IA preparan el expediente de investigación para que los peritos tomen una decisión.
• Reserve a los peritos experimentados para los siniestros que los necesitan. Los peritos experimentados escasean y muchos se jubilarán pronto. Por eso, la automatización puede resolver siniestros de bajo riesgo y delegar en agentes de IA la comparación de documentos y la recopilación de información, lo que permite a los expertos gestionar casos más complejos.
• Permita que los equipos de siniestros gestionen las reglas y prueben cada cambio. Actualice las reglas sin esperar al equipo de ingeniería y haga backtesting de los cambios con siniestros históricos antes de implementarlos.

Paso 1: Mapee su flujo de trabajo de reclamaciones y defina el enrutamiento

Empiece por enumerar todas las tareas que realiza un perito de siniestros desde la primera notificación del siniestro hasta la liquidación. A continuación, clasifique cada tarea en uno de estos tres tipos: determinista, investigativa o basada en el criterio profesional. Solo el tercer tipo requiere la experiencia de un perito. Los dos primeros pueden automatizarse mediante reglas y agentes de IA.

Las dos primeras filas de la tabla suelen concentrar la mayor parte del trabajo. El informe de BCG «Cómo los agentes de IA reducen los costes de las aseguradoras de salud» (2026) estima que se puede automatizar entre el 60 % y el 80 % del reembolso de reclamaciones de seguros de salud. Su combinación será diferente, por lo que la siguiente tarea consiste en decidir qué ruta debe seguir cada reclamación.

El enrutamiento basado en el riesgo determina qué siniestros se liquidan automáticamente y cuáles se derivan a un perito. Establezca tres niveles y defina cada uno a partir de sus propios datos históricos de siniestros, no de umbrales genéricos. La solución de Taktile para la gestión de siniestros le ayuda a liquidar automáticamente los casos sencillos y a derivar las excepciones a peritos experimentados, con todo el contexto y un registro de auditoría.

• Siniestros simples: La cobertura está clara, la documentación está completa y el importe se encuentra por debajo de su límite de liquidación automática. El sistema verifica las reglas y liquida el siniestro sin intervención manual.
• Siniestros ambiguos: Falta información o es necesario interpretar los documentos. Los agentes de IA preparan el expediente y un perito confirma la recomendación.
• Siniestros complejos: La cobertura está en disputa, la gravedad es alta o una fuente de datos devuelve información contradictoria. Un perito se hace cargo del siniestro con el expediente completo de pruebas y el motivo de la escalación.

Registre el motivo de la escalación en el expediente del caso. Un ajustador que sabe por qué se escaló una reclamación comienza por la cuestión pendiente, no por el principio del expediente.

Registre cuánto tiempo lleva actualmente cada tarea. Estos tiempos servirán como referencia para el Paso 5.

Paso 2: Automatice la recepción y la verificación de documentos

El enrutamiento del Paso 1 solo funciona cuando cada reclamación llega como datos estructurados y verificados, por lo que la recepción es el primer proceso que debe automatizar.

La recepción puede automatizarse mediante un agente de IA que lea, clasifique y valide los documentos adjuntos a una reclamación antes de que un perito la abra.

En Greenlight Rent, el agente de inteligencia documental de Taktile verifica y clasifica contratos de arrendamiento, libros contables, fotos de apartamentos e inspecciones de desocupación. Extrae los datos, los coteja con los detalles de la póliza y las reglas de negocio y, a continuación, recomienda que la reclamación está lista para que un perito la evalúe o señala la información faltante y aporta contexto.

El resultado fue una reducción del 80 % en el tiempo de procesamiento de siniestros y del 50 % en el trabajo manual asociado, con el sistema implementado en seis semanas. Allianz Partners aplica el mismo enfoque a los siniestros de salud, con un agente de clasificación de documentos que solo permite procesar facturas válidas y un agente de extracción de datos que estandariza fechas, datos del proveedor, moneda y costos desglosados.

Paso 3: Automatice la verificación de cobertura y el enriquecimiento de datos

Una vez que cada reclamación se convierte en datos estructurados, la siguiente pregunta es si la póliza cubre el siniestro. La verificación de cobertura contrasta cada reclamación con la póliza vigente mediante reglas para condiciones fijas y un agente de IA para interpretar el texto de la póliza. La solución de Taktile para reclamaciones busca que la cobertura se compruebe siempre de la misma manera: los agentes leen la póliza, validan la cobertura y añaden contexto antes de que un perito abra el caso.

Divida la verificación en dos capas:

1. Reglas para condiciones fijas: póliza vigente en la fecha del siniestro, daños cubiertos, límites, deducibles y períodos de carencia.
2. Un agente de interpretación: coteja los hechos del siniestro con el texto de la póliza y señala las cláusulas que requieren la atención de un perito.

Taktile combina reglas, modelos de machine learning, agentes de IA y revisión humana, con explicabilidad y responsabilidades claras en cada punto. Así, cada decisión de cobertura incluye la regla o la conclusión del agente que la sustenta.

Una decisión de cobertura solo es tan fiable como los hechos que la sustentan, y la versión del propio asegurado es solo una de las fuentes. Los datos de terceros confirman o contradicen la información presentada por el asegurado. El flujo de siniestros de Taktile incorpora datos de terceros junto con la recepción inicial, las verificaciones de cobertura y la toma de decisiones.

Priorice las fuentes según la pregunta que respondan: ¿Es el asegurado quien dice ser? ¿Coincide el siniestro con el historial del asegurado? ¿Concuerdan los documentos entre sí?

Los datos de etapas anteriores de la relación con el cliente también son útiles. Greenlight Rent gestiona el KYC, el underwriting y las reclamaciones en la plataforma Taktile, por lo que las decisiones sobre reclamaciones se basan en lo que la empresa ya sabe del cliente y permiten predecir el índice de siniestralidad con mayor precisión.

Paso 4: Cree controles de revisión por parte del perito con expedientes listos para la decisión

Una instancia de revisión por parte de un perito deriva un siniestro a una persona junto con toda la información necesaria para tomar una decisión. En Taktile, los agentes leen las pólizas, validan la cobertura, recopilan pruebas y añaden contexto antes de que un perito abra el caso. El siniestro pasa por cinco capas: datos (hechos conocidos), reglas deterministas (póliza), IA (para investigar información ambigua), workflows (enrutamiento y coordinación) y revisión humana (criterio).

En Allianz Partners, el procesamiento directo gestiona las reclamaciones de salud claras, mientras que los casos complejos se derivan a expertos. Estos pueden rastrear cada decisión desde el documento original y a través de cada paso del agente, y sus comentarios sobre las reclamaciones de alto riesgo permiten perfeccionar los prompts de los agentes y la lógica de decisión.

El objetivo no es excluir a los peritos de las decisiones, sino eliminar la lectura de documentos que les ocupa la jornada antes de que comience la toma de decisiones.

Paso 5: Control de cambios en las reglas, pistas de auditoría y rendimiento

Los pasos 1 a 4 construyen el flujo de reclamaciones. El paso 5 garantiza su fiabilidad a lo largo del tiempo. Los equipos de reclamaciones necesitan cambiar las reglas sin esperar el apoyo de ingeniería, rastrear cada decisión y medir los resultados con respecto a la línea base del paso 1.

Cambie las reglas sin esperar al equipo de ingeniería. Las reglas de siniestros cambian cuando cambian los productos, las normativas o los patrones de pérdidas. Taktile permite que los equipos de siniestros actualicen directamente las reglas de gestión, las verificaciones de cobertura y las vías de escalamiento, mientras el equipo de ingeniería mantiene el control de los datos, las integraciones y los mecanismos de protección. Las reglas también preservan la experiencia de los peritos dentro del proceso.

Mantenga la trazabilidad de cada decisión. Permitir que los equipos de siniestros cambien las reglas directamente solo funciona si después se pueden rastrear todos los cambios y todas las decisiones. Taktile ofrece monitoreo, alertas, gestión del riesgo de modelos, control de versiones y procedimientos de aprobación, permisos granulares y registros de auditoría detallados para cada decisión.

Mida los resultados. La función Insights de Taktile le permite establecer una línea base y hacer un seguimiento de las mejoras con respecto a ella, para que pueda mostrar a la dirección cómo cambiaron los principales KPI de siniestros tras la automatización. Compare estas métricas con la línea base que estableció en el Paso 1:

• Tiempo de ciclo desde el primer aviso de siniestro hasta la liquidación
• Porcentaje de siniestros liquidados automáticamente
• Fugas en siniestros
• Costo por siniestro
• Tiempo del perito por expediente
• Tasa de anulación por parte del perito de las recomendaciones del agente

La automatización de siniestros es un desafío de orquestación

Cada paso anterior es una tarea pequeña. La dificultad está en conectarlos para que la recepción, las verificaciones de cobertura, los datos, los agentes, los peritos y los registros de auditoría funcionen como un único flujo junto con sus sistemas core actuales. La solución de siniestros de Taktile está diseñada para eso: unifica el proceso de siniestros desde el primer aviso hasta la liquidación, para que los siniestros sencillos se resuelvan rápidamente y los complejos lleguen a los peritos con toda la información necesaria, a la vez que se integra con su stack tecnológico actual.

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