Como automatizar sinistros de seguros em 5 etapas

Principais conclusões

• Defina o fluxo com base na complexidade do sinistro. Sinistros simples são liquidados automaticamente, enquanto os ambíguos são sinalizados para análise. Nesses casos, agentes de IA preparam o dossiê da investigação para que os reguladores de sinistros tomem a decisão.
• Reserve os reguladores de sinistros experientes para os casos que precisam deles. Reguladores de sinistros experientes são escassos, e muitos se aposentarão em breve. Assim, a automação pode liquidar sinistros de baixo risco e delegar aos agentes de IA a comparação de documentos e a coleta de informações, permitindo que os especialistas cuidem de casos mais complexos.
• Dê às equipes de sinistros o controle das regras e teste cada alteração. Atualize as regras sem depender da equipe de engenharia e faça backtesting das alterações com sinistros históricos antes de colocá-las em produção.

Etapa 1: Mapeie o fluxo de trabalho de sinistros e defina o roteamento

Comece listando todas as tarefas que um regulador de sinistros realiza entre o primeiro aviso de sinistro e a liquidação. Depois, classifique cada tarefa em um de três tipos: determinística, investigativa ou baseada em julgamento. Apenas o terceiro tipo exige a expertise de um regulador. Os dois primeiros podem ser automatizados com regras e agentes de IA.

As duas primeiras linhas da tabela geralmente concentram a maior parte do trabalho. O estudo da BCG Como agentes de IA reduzem custos para seguradoras de saúde (2026) estima que entre 60% e 80% do reembolso de sinistros de saúde pode ser automatizado. A sua combinação será diferente, então a próxima tarefa é decidir quais sinistros devem seguir cada fluxo.

O roteamento baseado em risco determina quais sinistros são liquidados automaticamente e quais são encaminhados a um regulador. Estabeleça três níveis e defina cada um com base nos seus próprios dados históricos de sinistros, não em limites genéricos. A solução de sinistros da Taktile ajuda você a liquidar automaticamente sinistros simples e encaminhar exceções a reguladores experientes, com todo o contexto e uma trilha de auditoria.

• Sinistros simples: A cobertura está clara, os documentos estão completos e o valor está abaixo do seu limite de liquidação automática. O sistema verifica as regras e liquida o sinistro sem intervenção manual.
• Sinistros ambíguos: Faltam informações ou os documentos precisam ser interpretados. Agentes de IA preparam o processo, e um regulador de sinistros confirma a recomendação.
• Sinistros complexos: Há contestação da cobertura, a gravidade é alta ou uma fonte de dados apresenta informações conflitantes. Um regulador assume o sinistro com o dossiê completo de evidências e o motivo do escalonamento.

Registre o motivo do escalonamento no caso. Um regulador que sabe por que um sinistro chegou começa pela questão pendente, não pelo início do processo.

Registre quanto tempo cada tarefa leva hoje. Esses tempos serão a linha de base para a Etapa 5.

Etapa 2: Automatize a entrada de dados e a verificação de documentos

O direcionamento da Etapa 1 só funciona quando cada solicitação chega como dados estruturados e verificados. Por isso, o intake é o primeiro processo a automatizar.

O intake pode ser automatizado com um agente de IA que lê, classifica e valida os documentos anexados a um sinistro antes que um regulador o abra.

Na Greenlight Rent, o Document Intelligence Agent da Taktile verifica e categoriza contratos de locação, registros contábeis, fotos dos apartamentos e vistorias de saída. Ele extrai os dados, cruza-os com os detalhes da apólice e as regras de negócio e, em seguida, recomenda que o sinistro está pronto para análise ou sinaliza, com o devido contexto, as informações que faltam.

O resultado foi uma redução de 80% no tempo de processamento de sinistros e de 50% no trabalho manual relacionado a sinistros, com o sistema implementado em seis semanas. Allianz Partners aplica a mesma abordagem a sinistros de saúde, com um agente de classificação de documentos que permite o processamento apenas de faturas válidas e um agente de extração de dados que padroniza datas, dados do prestador, moeda e custos discriminados.

Etapa 3: Automatize a verificação de cobertura e o enriquecimento de dados

Depois que cada sinistro é transformado em dados estruturados, a próxima questão é saber se a apólice cobre a perda. A verificação de cobertura confere cada sinistro com a apólice vigente, usando regras para condições fixas e um agente de IA para interpretar o texto da apólice. A solução de sinistros da Taktile tem como objetivo garantir que a cobertura seja verificada sempre da mesma forma: os agentes leem a apólice, validam a cobertura e adicionam contexto antes que um regulador abra o caso.

Divida a verificação em duas camadas:

1. Regras para condições fixas: apólice vigente na data do sinistro, danos cobertos, limites, franquias e períodos de carência.
2. Um agente de interpretação: correspondência entre os fatos do sinistro e os termos da apólice, com a sinalização das cláusulas que exigem a atenção de um regulador de sinistros.

Taktile combina regras, modelos de machine learning, agentes de IA e revisão humana, com explicabilidade e responsabilidades claramente definidas em cada etapa. Assim, cada decisão de cobertura inclui a regra ou a conclusão do agente que a fundamentou.

Uma decisão de cobertura só é confiável quando os fatos que a embasam também são, e o relato do próprio segurado é apenas uma das fontes. Dados de terceiros confirmam ou contradizem as informações enviadas pelo segurado. O fluxo de sinistros da Taktile inclui dados de terceiros, além de intake, verificações de cobertura e decisioning.

Priorize as fontes de acordo com a pergunta que elas respondem: o segurado é quem afirma ser? O sinistro é compatível com o histórico do segurado? Os documentos são consistentes entre si?

Dados de etapas anteriores do relacionamento com o cliente também ajudam. Greenlight Rent realiza KYC, underwriting e gestão de sinistros na plataforma Taktile. Assim, as decisões sobre sinistros consideram o que a empresa já sabe sobre o cliente, permitindo prever o índice de sinistralidade com mais precisão.

Etapa 4: Crie etapas de revisão pelo regulador com arquivos prontos para decisão

Um ponto de revisão pelo regulador encaminha uma solicitação de indenização a uma pessoa, junto com tudo o que ela precisa para tomar uma decisão. Na Taktile, os agentes leem as apólices, validam a cobertura, coletam evidências e adicionam contexto antes que um regulador abra o caso. A solicitação passa por cinco camadas: dados (fatos conhecidos), regras determinísticas (apólice), IA (para investigar informações ambíguas), workflows (roteamento e coordenação) e revisão humana (julgamento).

Na Allianz Partners, o processamento straight-through cuida de sinistros de saúde simples, enquanto os casos mais complexos são encaminhados a especialistas. Eles podem rastrear cada decisão desde o documento original, passando por todas as etapas dos agentes, e o feedback sobre sinistros de alto risco aprimora os prompts dos agentes e a lógica de decisão.

O objetivo não é excluir os analistas de sinistros das decisões, mas eliminar a leitura de documentos que ocupa o dia deles antes mesmo de a tomada de decisão começar.

Etapa 5: Controle de alterações nas regras, trilhas de auditoria e desempenho

As etapas 1 a 4 estruturam o fluxo de sinistros. A etapa 5 mantém esse fluxo confiável ao longo do tempo. As equipes de sinistros precisam alterar regras sem esperar pelo suporte da engenharia, rastrear cada decisão e comparar os resultados com a linha de base da etapa 1.

Altere regras sem depender da engenharia. As regras de sinistros mudam quando há mudanças nos produtos, nas regulamentações ou nos padrões de perdas. A Taktile permite que as equipes de sinistros atualizem diretamente as regras de tratamento, as verificações de cobertura e os fluxos de escalonamento, enquanto a engenharia mantém o controle sobre dados, integrações e guardrails. As regras também preservam a expertise dos reguladores de sinistros dentro do processo.

Mantenha todas as decisões rastreáveis. Permitir que as equipes de sinistros alterem as regras diretamente só funciona se todas as mudanças e decisões puderem ser rastreadas posteriormente. A Taktile oferece monitoramento, alertas, gestão de risco de modelos, versionamento e procedimentos de aprovação, permissões granulares e trilhas de auditoria detalhadas para cada decisão.

Meça os resultados. O recurso Insights da Taktile permite definir uma linha de base e acompanhar a evolução em relação a ela, para que você possa mostrar à liderança como os principais KPIs de sinistros mudaram após a automação. Acompanhe estas métricas em relação à linha de base definida na Etapa 1:

• Tempo de ciclo desde o primeiro aviso de sinistro até a liquidação
• Percentual de sinistros liquidados automaticamente
• Vazamento de sinistros
• Custo por sinistro
• Tempo do regulador por processo
• Taxa de substituição das recomendações do agente pelo regulador

A automação de sinistros é um desafio de orquestração

Cada etapa acima é uma tarefa simples. A dificuldade está em conectá-las para que a abertura do sinistro, as verificações de cobertura, os dados, os agentes, os reguladores e os registros de auditoria funcionem em um único fluxo, junto aos seus sistemas core atuais. A solução de sinistros da Taktile foi criada para isso: ela unifica a jornada do sinistro, do primeiro aviso à liquidação, para que sinistros simples sejam liquidados rapidamente e os complexos cheguem aos reguladores com todas as informações necessárias, integrando-se à sua stack de tecnologia atual.

Perguntas frequentes